CLÁUDIA COLLUCCI
DE SÃO PAULO
Um programa do hospital Albert Einstein está reavaliando indicações de cirurgias de coluna. Em dois anos, dos 1.679 pacientes que chegaram com pedido médico para a operação, só 683 (41%) foram confirmados como realmente necessários.
Os resultados foram apresentados anteontem em fórum internacional de qualidade e segurança do paciente, em Londres.
O programa atende pacientes particulares e de planos de saúde (Bradesco, Marítima e SulAmérica), que são encaminhados pelo próprio convênio para uma segunda opinião médica.
Além do diagnóstico, o acordo entre o hospital e os planos prevê reabilitação para os casos não cirúrgicos.
A iniciativa está causando polêmica entre os cirurgiões cujos diagnósticos foram questionados. O caso foi discutido na câmara técnica de implantes da AMB (Associação Médica Brasileira), que o encaminhou ao Conselho Federal de Medicina.
“Isso fere um preceito básico da ética médica que é um médico interferir ou mudar a conduta de outro. A indicação de cirurgia é prerrogativa do médico do paciente”, afirma o neurocirurgião Marcelo Mudo, da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.
O excesso de cirurgias de coluna e as sequelas (perda da mobilidade, por exemplo) que ocorrem quando ela é mal indicada são largamente documentados em estudos. Os procedimentos custam até R$ 200 mil e mais da metade desse valor se refere a dispositivos (pinos, parafusos etc).
Nos EUA, o número e os custos dessas cirurgias dispararam na última década e elas estão agora na mira do governo federal. Há a suspeita de que os médicos estejam indicando mais porque ganham benefícios da indústria.
Segundo o médico Claudio Lottenberg, presidente do Einstein, o projeto é uma tentativa de evitar esses conflitos e padronizar procedimentos. “Queremos o melhor para o paciente e para o sistema de saúde como um todo, não para a fábrica de implantes.”
Os planos de saúde que participam da iniciativa economizaram R$ 54 milhões com as cirurgias não realizadas. Lottenberg diz que o grupo segue estritamente protocolos clínicos e não há intenção de favorecer convênios.
O médico Mario Ferretti, gerente de ortopedia do Einstein, afirma que a maioria das indicações cirúrgicas desnecessárias era relativa a diagnósticos associados a outras doenças não detectadas.
“O paciente pode até ter uma hérnia de disco, mas pode ser que outras patologias, como fibromialgia ou esclerose múltipla, sejam a real causa da dor na coluna.”
No hospital, a equipe de atendimento tem ortopedistas, fisiatras e fisioterapeutas. “Não colocamos cirurgiões de propósito, para não ter viés. Os clínicos estão capacitados a fazer o diagnóstico. Se há dúvida, acionamos os cirurgiões”, diz Ferretti.
Segundo dados do projeto, pacientes que adotaram tratamentos não invasivos, como fisioterapia, tiveram redução da dor e relataram melhoria de qualidade de vida.
Caro Jorge e amigos leitores,
Deve-se evitar o excesso de cirurgias, até mesmo as mini-invasivas. As cirurgias da coluna podem ajudar, mas saber a boa indicação de cirurgias é essencial. De uma forma geral, as cirurgias de coluna estão bem estabelecidas para os tumores, as infecções, algumas fraturas, as grandes deformidades. A dor, no entanto, definitivamente não é – nem nunca foi, nem nunca será!- indicação para se operar uma coluna.
Para os casos degenerativos, onde existam ou (1) uma compressão real da medula espinhal e das raízes emergentes, ou (2) a perda da estabilidade da estrutura (com movimentos intervertebrais excessivos, pondo em risco as estruturas nervosas) ou (3) a perda do equilíbrio postural global ou regional causado por deformidades, podem, de fato, existir indicações relativas para as cirurgias. Assim, finalmente, uma coisa deve ser dita: não se opera uma inflamação, muito menos uma dor!
Antes de qualquer cirurgia, temos que ter a prova de um alvo preciso, como causador da inflamação e da dor, e temos que ter a indicação de que a ação estrutural cirúrgica produziria a resolução de algo que estivesse diretamente produzindo a inflamação e a dor. Cirurgia é técnica de precisão que funciona bem quando bem indicada, mas que pode ser catastrófica quando mal indicada.
Não obstante os dados das evidências científicas, há uma clara super-indicação de tratamentos e até de cirurgias para estas condições, e, diga-se de passagem, sem nenhum amparo real, sem nenhuma vantagem para o paciente. São usados métodos caros, muitas vezes arriscados e, em sua maioria esmagadora, com resultados não melhores – e até piores – que um tratamento médico, não-cirúrgico, bem feito.
Falo isso na qualidade de um cirurgião bem conhecedor deste assunto, formado em um dos maiores centros mundiais da especialidade. Opero quando se faz necessário, não há dúvida, mas procuro evitar recorrer às cirurgias quando posso resolver de formas não-cirúrgicas.
Lógico que haverá, em casos muito bem selecionados, uma perfeita indicação de cirurgia, mas esta indicação no máximo chegaria a 1% dos casos de doenças degenerativas da coluna que se apresentam em um consultório especializado. Indicar cirurgia em mais de 1% dos casos atendidos de hérnias e degenerações discais é não saber usar corretamente o tratamento medicamentoso e estar fazendo uma superindicação totalmente desnecessária. Claro que neste percentual não estão incluídos os casos de tumores, infecções, fraturas e deformidades, indicações clássicas e indiscutíveis de cirurgias. Falo apenas das doenças degenerativas da coluna.
É bom, também, que saibamos de outras verdades, através da “regra dos 95 por cento”. A chance estatística de se ter uma dor na coluna em um ano é de no máximo 10%, mas 95% deste grupo com uma dor aguda ficarão sem dor, sozinhos, sem qualquer tratamento, em poucos dias. Das pessoas (cerca de 5%) que permaneceram com dores além dos poucos dias e que entraram em um quadro subagudo, 95%, também, ficarão boas com tratamentos médicos simples, com remédios orais ou infiltrações. No caso das dores que evoluem na direção dos quadros crônicos, sendo encaminhadas para os consultórios especializados, cerca de 95%, também, ficarão boas com tratamentos médicos um pouco mais complexos, onde são usadas drogas mais potentes e técnicas infiltrativas e intervencionistas mais complexas, que são altamente eficazes. As cirurgias serão reservadas para pouquíssimos casos, onde existam indicações precisas, possuindo um razoável percentual de sucesso.
Para os casos resistentes ou onde há contra-indicações para que se faça uma cirurgia, ou se faz um controle medicamentoso permanente, ou se faz uso de técnicas de neuromodulação, com aplicação de bombas de infusão ou de neuroestimuladores medulares, mas isso é excepcional.
Para se ter uma noção clara, na prática médica de um consultório especializado que funciona por demanda espontânea dos pacientes, cada cirurgião vai indicar cirurgia em no máximo 1% de sua casuística de doença degenerativa da coluna. Nos serviços de referência cirúrgica, onde os médicos já recebem um encaminhamento para pareceres cirúrgicos, o percentual de indicação cirúrgica é obviamente maior, mas, mesmo assim, os melhores centros de referência do mundo não operam nem 25% da clientela a ele referenciada.
Estas estatísticas, no entanto, são muito variáveis de um local para outro. Em alguns locais pode-se operar menos do que seria o realmente indicado por carência de recursos, enquanto em outros locais pode-se operar em excesso por vários motivos, inclusive motivos financeiros. É marcante a diferença entre países como os Estados Unidos e a Inglaterra, por exemplo.
Na Inglaterra, em termos relativos, não em termos absolutos, se opera seis vezes menos as doenças da coluna. É uma diferença que se explica não pela incompetência do sistema inglês, mas pelo abuso de indicação do sistema americano, como está sendo investigado e tem sido publicado na imprensa leiga e especializada.
No Brasil, infelizmente, estamos numa situação paradoxal: operamos os pobres muito menos do que seria necessário e operamos os ricos muito mais do que necessário. Hoje, ter um problema da coluna e um bom convênio ou seguro é uma união perigosa e já pode ser considerado um risco para a sua coluna.
Dr Henrique da Mota, MD, AFSA
Ortopedia e Cirurgia da Coluna
Especialista pela Universidade de Lyon – França
Discussão interessante, pois remete a um questionamento a meu ver extremamente pertinente que, aliás, já vem sendo pauta de debates calorosos em alguns colóquios acadêmicos pouco ortodoxos, afinal, a ética e o corporativismo médico não se permite adentrar em determinadas searas: Nas tomadas de decisão, o que impera é a condição clínica ou a necessidade mercantilista da profissão?
Longe de cair no obscurantismo do senso comum ou na ingenuidade empírica, afinal, não temos dados científicos que comprovem a interferência do capital nas decisões médicas, o que assisto no arauto de minha ingenuidade é a promiscuidade do capital imperando nas ações de saúde, infelizmente substanciada, por razões óbvias nas ações médicas, pois são mais caras que as outras, mas longe da leviandade, percebe-se essas ações na totalidade das profissões de saúde.
Não faltam relatos envolvendo diversas situações que poderiam ser categorizadas como no mínimo, precipitadas, como uso de aparelhos ortodônticos em banguelos, tratamentos eternos de correções posturais, cirurgias eletivas emergenciais, intervenções bariátricas suspeitas, cirurgias plásticas para mero recover da autoestima, enfim, uma série de interferências que Marx classificaria como a essência da mais valia na saúde brasileira, contando inclusive com a performance do marketing cyberdigital através de compras coletivas para intervenções em saúde!
Tomando emprestada a própria “fala” do ilustre profissional Henrique da Mota, o qual, diga-se de passagem, tenho extremo respeito e o tenho na conta de um médico idôneo e de conduta ilibada, no Brasil se opera os ricos muito mais do que se deveria!
Como irá ficar esse mercado, quando jorrarem nos consultórios e hospitais, profissionais oriundos das faculdades e universidades privadas, cujo investimento inicial precisa retornar?
Como falar e pensar em atenção primária com esses indicadores?
Quem é mais refém de quem? Os leigos dos doutores ou os doutores do capital?
Um abraço,
Alessandro Façanha
Caro Alessandro,
O artigo do jornal Folha de São Paulo trouxe o valor de apenas cerca de 60 % de casos mal indicados, mas há indícios e estudos na literatura que mostram que os valores podem ser maiores. Existem trabalhos, como um que ponho a seguir, que levantam este problema no campo da coluna vertebral, mas há também estudos que mostram o uso excessivo de medicamentos, de stents, etc. Isto tem que parar!!! Isto faz mal a todos nós.
Spine (Phila Pa 1976). 2004 Nov 15;29(22):2588-91.
The profit motive and spine surgery.
Weiner BK, Levi BH.
Source
Department of Spine Surgery and Orthopaedics, Penn State University, Penn State College of Medicine, Hershey, Pennsylvania 17033-0850, USA. bweiner@psu.edu
Abstract
STUDY DESIGN:
The profit motive and market medicine have had a significant impact on clinical practice and research in the field of spine surgery. An overview of current concerns is presented.
OBJECTIVE:
The objective of this study was to provide those involved in the study and treatment of spinal disorders with a critical overview of the effects of the profit motive on our practices.
SUMMARY OF BACKGROUND DATA:
Historically, the profit motive has been viewed as eroding the standards of spine surgery, encouraging surgeons to operate aggressively and researchers to bias their results. Although there are legitimate concerns regarding the role played by such market forces, the profit motive exerts several quite positive effects on spine surgery as well.
METHODS:
Negative and positive aspects of the profit motive in spine surgery are explored along with alternative approaches.
RESULTS:
The profit motive in spine surgery can result in unnecessary surgery, as well as the push to market of unproven technologies. Yet, without a robust profit motive, it is unclear where sufficient funding could be found to support research and education, and to underwrite the advancement of new technologies.
CONCLUSIONS:
The profit motive significantly influences the way we practice and conduct research in spine surgery. To minimize the negative aspects of the profit motive, spine surgeons and researchers must refrain from being used by companies to rush products to market and/or compromising patient care out of self-interest.
Na verdade, a medicina brasileira tem a tradição de cortar antes e tratar depois. Está na hora de se educar a população em relação a medicina preventiva e terapias.
Atualmente existem tratamentos de coluna no Brasil que são indicados sem contar com qualquer evidência científica que possa justificar e apoiar seu uso. O insucesso de muitos tratamentos de coluna ocorre por serem indicados sem que o paciente seja cuidadosamente avaliado, ouvido e sem que haja qualquer indicação ou evidências científicas convincentes que suportem a sua utilização. A falta de consenso nos diagnósticos das dores de coluna e irradiada empurra os pacientes a uma peregrinação por um diagnóstico correto, muitas vezes iludindo a boa fé dos sofredores, que, em desespero de causa, os aceitam, sem terem a noção que continuarão a romaria por outro diagnóstico. E assim se multiplicam os quadros de dor crônica, em especial, as dores nas costas. Dr. Abnel Alecrim, Fisioterapeuta, Campinas, SP.
Whats up are using WordPress for your site platform? I’m new to the blog world
but I’m trying to get started and create my own.
Do you need any html coding expertise to make your own blog?
Any help would be greatly appreciated!
Air Jordan 11 Sneakers bestairjordansuscheaps2021| Buy Cheap Air Jordan 11 Retro “Concord” For Sale Online,It is arguably one of the most loved Jordan styles. The Benefits Of Buying The Air Jordan Retro 11 (XI) Concord. Cheap Air Jordan 11 鈥?New Jordans 2020.
Air Jordans Retro [url=http://www.newairjordansretro.com/]Air Jordans Retro[/url]
Cheap Air Jordans For Sale |bestairjordansuscheaps2021 Cheap Jordan Shoes Online ,the live marketplace for 100% real Air Jordan sneakers and other popular new releases.Find Jordan Sneakers and much more at low prices with our Best Price Guarantee.
Jordan Team Basketball [url=http://www.cheaprealairjordanshoes.com/jordan-team-basketball-c-64.html]Jordan Team Basketball[/url]
Air Jordan Release Dates for 2020 & 2021 | bestairjordansuscheaps2021 Jordan Retro Shoes | Air Jordan Retro Sneakers |Air Jordan Retro 4,cheap Air Jordans 4,Nike Air Jordans Retro,Real Jordans Cheap – Retro Cheap Jordans For Sale.
Jordan Hydro Slide Sandals [url=http://www.originallebronshoes.com/jordan-hydro-slide-sandals-c-72.html]Jordan Hydro Slide Sandals[/url]
Air Jordan Shoes: Air Jordans bestairjordansuscheaps2021 | Retro Jordan | Cheap Jordan,offers the top quality Jordan Shoes and Cheap Jordan Shoes Free Shipping.Real Cheap Jordans, Original 37$ Cheap Jordan Shoes!
Jordan Shoes For Kids [url=http://www.originaljordanshoes.com/jordan-shoes-for-kids-c-85.html]Jordan Shoes For Kids[/url]
Men’s Jordan Sneakers & Basketball Shoes|bestairjordansuscheaps2021 Men’s Jordan Retros | Real Jordans Shoes: Authentic Cheap Jordan Shoes, 50% Off Discount Men’s Shoes,Jordan Shoes : All the shoes to keep you walking in comfort and style !
Cheap Nike KD Shoes [url=http://www.originalnikekdshoes.com/]Cheap Nike KD Shoes[/url]
Cheap Air Jordans For Sale bestairjordansuscheaps2021 | Cheap Jordan Shoes Online …FAST shipping on ALL our great selection of cheap air jordan retro shoes. New custom air jordan releases,Get the best deals on Jordan Basketball Shoes when you shop the largest online selection.
Nike Air Jordan Shoes [url=http://www.originalnikekdshoes.com/nike-air-jordan-shoes-c-109.html]Nike Air Jordan Shoes[/url]
Air Jordan 11 Sneakers bestairjordansuscheaps2021| Buy Cheap Air Jordan 11 Retro “Concord” For Sale Online,It is arguably one of the most loved Jordan styles. The Benefits Of Buying The Air Jordan Retro 11 (XI) Concord. Cheap Air Jordan 11 鈥?New Jordans 2020.
Cheap Real Jordans 4 [url=http://www.cheaprealjordansonsale.com/cheap-real-jordans-4-c-5.html]Cheap Real Jordans 4[/url]
Cheap Air Jordans For Sale | bestairjordansuscheaps2021 Cheap Jordan Shoes Online,Top Quality Real Cheap Air Jordans, Discount Retro Jordans Sale Free Shipping!cheap jordans for sale,cheap jordans-Original Cheap Jordans Online Store,Supply Men Jordans,Women Jordans For Sale,Cheap Jordans For Kids With 60% discount!
Men Nike Shox [url=http://www.cheap2019jordanshoes.com/men-nike-shox-c-106.html]Men Nike Shox[/url]
Jordan retro 4 collection | bestairjordansuscheaps2021 Jordan Retro 4 Shoes | Air Jordan Sneakers |The Jordan Retro 4 is the shoe that Michael Jordan wore when he drained ‘the shot’ during the 1989 NBA playoffs. Air Jordan 4 Shoes | Jordan Retro 4 Releases and Classics.
Original Lebron James Shoes [url=http://www.originallebronshoes.com/]Original Lebron James Shoes[/url]
Buy cheap jordan 11 Shoes 45-70$.bestairjordansuscheaps2021 The Air nike huarache pro mid metal nrg price comparison Jordan 11 are the most famous and most.Nike Air Jordan 11 Retro Low Concord Bred Men’s Shoes White/Red-Black AV2187-160. $219.00. Free shipping.
Nike Air Foamposite [url=http://www.originalnikekdshoes.com/nike-air-foamposite-c-89.html]Nike Air Foamposite[/url]
jordan retro 鈥揵estairjordansuscheaps2021 Buy jordan retro with free shipping,Air Jordan Collection: Retro & New Editions,Official NBA Nike Shoes, Nike Sneakers,Nike basketball shoes are favorites of NBA players and rec league all-stars alike. Whether you’re looking for men’s, women’s or kids .
Cheap Real Air Jordans For Sale [url=http://www.cheaprealairjordans.com/]Cheap Real Air Jordans For Sale[/url]
bestairjordansuscheaps2021
Kids Air Jordan Shoes [url=http://www.classicairjordanshoes.com/kids-air-jordan-shoes-c-35.html]Kids Air Jordan Shoes[/url]
Air Jordan Shoes: Air Jordans bestairjordansuscheaps2021 | Retro Jordan | Cheap Jordan,offers the top quality Jordan Shoes and Cheap Jordan Shoes Free Shipping.Real Cheap Jordans, Original 37$ Cheap Jordan Shoes!
Kids Air Jordan Shoes [url=http://www.newairjordansretro.com/kids-air-jordan-shoes-c-80.html]Kids Air Jordan Shoes[/url]
Buy cheap jordan 11 Shoes 45-70$.bestairjordansuscheaps2021 The Air nike huarache pro mid metal nrg price comparison Jordan 11 are the most famous and most.Nike Air Jordan 11 Retro Low Concord Bred Men’s Shoes White/Red-Black AV2187-160. $219.00. Free shipping.
Leopard Print Jordan Shoes [url=http://www.originaljordanshoes.com/leopard-print-jordan-shoes-c-71.html]Leopard Print Jordan Shoes[/url]
Real Jordans Shoes: bestairjordansuscheaps2021 Authentic Cheap Jordan Shoes,Find Real Cheap Jordans Online Outlet Store, The Latest Jordan Shoes Release Jordan Retro 11 Jordan Retro Shoes | Air Jordan Retro Sneakers | Get Huge Selection & Low Prices on Jordan Cheap.
Women Air Jordan Shoes [url=http://www.originalnikerunningshoes.com/women-air-jordan-shoes-c-195.html]Women Air Jordan Shoes[/url]
Heya i’m for the primary time here. I found this
board and I in finding It really useful & it helped me out a lot.
I’m hoping to provide something again and help others like you
aided me.
Hello! Do you use Twitter? I’d like to follow you if that would be ok.
I’m undoubtedly enjoying your blog and look forward to new updates.
Hi there! Would you mind if I share your blog with my myspace group?
There’s a lot of people that I think would really appreciate your content.
Please let me know. Many thanks
This piece of writing is really a pleasant one it assists new web people,
who are wishing in favor of blogging.
I used to be abⅼe tto find good informatio from yoսr blog posts.
Аlso visit my web ⲣage; gmail
For newest information you have to go to see internet and
on the web I found this web site as a most excellent web site for most up-to-date
updates.
Hi there, I read your blog like every week. Your
story-telling style is witty, keep up the good work!
You need to be a part of a contest for one of the greatest websites on the web.
I most certainly will recommend this web site!
Ahaa, its fastidious discussion regarding this paragraph at this place at this webpage,
I have read all that, so now me also commenting here.
It’s amazing to visit this web page and reading the views of all mates regarding this article, while I am also
eager of getting knowledge.
Great delivery. Great arguments. Keep up the amazing effort.
Greetings! I know this is kinda off topic but I’d figured I’d
ask. Would you be interested in trading links or maybe guest authoring
a blog post or vice-versa? My website discusses a lot of
the same subjects as yours and I think we could
greatly benefit from each other. If you’re interested feel free to send me an email.
I look forward to hearing from you! Superb blog by the way!
My brother recommended I may like this website. He used
to be totally right. This put up truly made my day. You cann’t consider simply how much time I had
spent for this information! Thank you!
I could not refrain from commenting. Perfectly written!
In fact no matter if someone doesn’t be aware of then its up to other users
that they will assist, so here it takes place.
Thankfulness to my father who shared with me regarding this website, this website
is really amazing.
It’s going to be ending of mine day, but before end I am reading this wonderful article
to improve my experience.
You should take part in a contest for one of the highest quality blogs online.
I will highly recommend this website!
Hi there, I found your site by the use of Google at the same time as looking for a comparable subject, your site got
here up, it appears to be like good. I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
Hello there, simply was aware of your weblog thru Google,
and found that it is really informative. I’m gonna
watch out for brussels. I will be grateful if you happen to continue this in future.
Lots of folks might be benefited out of your writing.
Cheers!
I’ll immediately snatch your rss as I can’t in finding your email subscription link or
newsletter service. Do you have any? Kindly let me understand in order that I may just subscribe.
Thanks.
Wonderful beat ! I wish to apprentice while you amend your web site, how could i subscribe
for a blog web site? The account helped me a acceptable deal.
I had been tiny bit acquainted of this your broadcast provided bright clear
concept
Hi everyone, it’s my first pay a quick visit at this web page,
and article is in fact fruitful designed for me, keep
up posting these types of articles.
Its such as you read my mind! You appear to know so much about this, like
you wrote the e-book in it or something.
I think that you just could do with some % to pressure the message house a little bit, however instead of that, that is fantastic blog.
An excellent read. I will definitely be back.
Hi there, just became aware of your blog through Google, and found that it is really
informative. I’m going to watch out for brussels. I will be
grateful if you continue this in future. A lot of people will be benefited
from your writing. Cheers!
You could certainly see your skills within the article you
write. The arena hopes for more passionate writers such as you who
are not afraid to say how they believe. Always go after your heart.
Hi, Neat post. There is an issue with your web
site in web explorer, would check this? IE nonetheless is the marketplace chief and
a large component of folks will miss your fantastic writing due
to this problem.
I do not know whether it’s just me or if everyone else encountering problems with your website.
It seems like some of the text on your content are running off the screen. Can someone else please provide feedback
and let me know if this is happening to them as well?
This could be a problem with my browser because I’ve had this happen previously.
Thanks
Who is able to write than you personally! I assure you, no one, I’ve seen something similar
to this merely on https://bestgunsafeusa.com/stack-on-gun-safes/. I
enjoyed the guide and assume that you have material that was such?
Not for me, and if yes, therefore please post it as it’s rather unusual for me at
the moment that is present , that is my estimation. I
personally could get an in-depth guide of yours and also be conscious of the latest data and the news headlines.
viagra onlinre? what happens when a woman takes viagra ViagraCND100Mg – do you need prescription for viagra
Thank you a bunch for sharing this with all people you really
understand what you are speaking about! Bookmarked. Please also
consult with my site =). We may have a link trade arrangement among us
It is truly a great and helpful piece of info. I am glad that you just shared this helpful
info with us. Please stay us informed like this. Thanks for sharing.
Saved as a favorite, I like your website!
hello!,I really like your writing very so much! proportion we communicate
extra approximately your article on AOL? I require an expert on this area
to resolve my problem. May be that is you! Taking a look forward to look you.
instagram brezplačen prenos zgodbe
https://www.gogegi.com
https://www.gogegi.com
https://infomaw.com
https://infomaw.com
https://www.iginsta.com
https://gymsozluk.com
https://gymsozluk.com
twitagra
twitagra
Fotos De Mujeres
Irs Fourth Stimulus Checks
https://images.google.as/url?q=https://www.gogegi.com
https://images.google.com.eg/url?q=https://www.gogegi.com
https://infomaw.com
instagram tablet post download
Dave Wasserman
chris bumstead
How To Delete Spotify Account
https://infomaw.com/
https://infomaw.com/
How To Delete Instagram Account
Health Supplement
https://www.gogegi.com/mangago-bj-alex